Ամրագրում է բնակարանի վիճակը, բանալիները, հաշվիչների ցուցմունքները, կահույքը և տեխնիկան հանձնման օրը։
______________________________ հասցեում գտնվող բնակարանի
ք. ____________, «___» ____________ 20___ թ., ժամը՝ ___:___
«___» ____________ 20___ թ. պայմանագրի (վարձակալության / օրավարձով վարձակալության / առուվաճառքի) համաձայն՝ հանձնող կողմը՝ ______________________________, հանձնում է, իսկ ընդունող կողմը՝ ______________________________, ընդունում է վերը նշված հասցեում գտնվող բնակարանը։
Ընդհանուր վիճակը՝ ☐ լավ ☐ անհրաժեշտ է կոսմետիկ նորոգում ☐ այլ՝ ______________________________
Դիտողություններ (պատեր, հատակ, առաստաղ, պատուհաններ, դռներ, սանտեխնիկա, էլեկտրական ցանց)՝ ______________________________
| Անվանում | Քանակ |
|---|---|
| Շենքի մուտքի բանալիներ | |
| Բնակարանի դռան բանալիներ | |
| Դոմոֆոնի բանալիներ / չիպեր | |
| Փոստարկղի բանալի | |
| Դարպասի կամ ավտոկայանատեղիի հեռակառավարման վահանակներ | |
| Այլ՝ |
| Հաշվիչ | Հաշվիչի № | Ցուցմունք |
|---|---|---|
| Էլեկտրաէներգիա, ցերեկային սակագին | ||
| Էլեկտրաէներգիա, գիշերային սակագին | ||
| Գազ | ||
| Սառը ջուր | ||
| Տաք ջուր | ||
| Այլ՝ |
| № | Անվանում | Քանակ | Վիճակ | Դիտողություններ |
|---|---|---|---|---|
| 1 | ||||
| 2 | ||||
| 3 | ||||
| 4 | ||||
| 5 | ||||
| 6 | ||||
| 7 | ||||
| 8 | ||||
| 9 | ||||
| 10 |
Այս օրը արված լուսանկարներ կամ տեսանյութ՝ ☐ այո, ___ ֆայլ, պահվում են երկու կողմերի մոտ ☐ ոչ
Այլ դիտողություններ՝ ______________________________
Ընդունող կողմը զննել է բնակարանը և դրա վիճակի վերաբերյալ այլ պահանջներ չունի։
Հանձնեց՝ ____________________ (ստորագրություն) ______________________________ (անուն, ազգանուն)
Ընդունեց՝ ____________________ (ստորագրություն) ______________________________ (անուն, ազգանուն)